Endometrios

och Martina Feichter, medicinsk redaktör och biolog

Martina Feichter studerade biologi med ett valbart ämne apotek i Innsbruck och fördjupade sig också i en medicinsk växts värld. Därifrån var det inte långt till andra medicinska ämnen som fortfarande fängslar henne till denna dag. Hon utbildade sig till journalist vid Axel Springer Academy i Hamburg och har arbetat för sedan 2007 - först som redaktör och sedan 2012 som frilansskribent.

Mer om -experterna Allt -innehåll kontrolleras av medicinska journalister.

Endometrios är när livmoderfoderliknande celler sätter sig utanför livmoderhålan (Cavum uteri). Även om tillståndet är godartat, lider många av svåra mensvärk, buksmärtor mellan menstruationerna, smärtsamt samlag och infertilitet. Läs allt du behöver veta om symptom, orsaker, diagnos, behandling och prognos för endometrios här!

ICD -koder för denna sjukdom: ICD -koder är internationellt erkända koder för medicinska diagnoser. De finns till exempel i läkarbrev eller på intyg om arbetsoförmåga. N80D39

Endometrios: Snabbreferens

Vad är endometrios En av de vanligaste buksjukdomarna hos kvinnor. Livmoderslemhinnan lägger sig också här utanför livmoderhålan, till exempel på äggstockarna eller mellan livmodern och ändtarmen. Som regel påverkas könsmogna kvinnor. Endometrios är sällan märkbar före den första eller efter den sista menstruationen.
Orsaker: Okänt, men det finns olika antaganden, till exempel att slemhinneceller med bakåtströmmande menstruationsblod når buken via äggledarna eller att en funktionsstörning i immunsystemet är inblandad i utvecklingen av sjukdomen.
Symptom: Vissa patienter har inga som helst symtom. Andra rapporterar svår mensvärk, buksmärta oavsett menstruation, smärta vid samlag, urinering eller tarmrörelser.
Möjliga konsekvenser: Sjukdomen kan vara psykiskt mycket stressande och kan förknippas med infertilitet.
Behandling: läkemedel (smärtstillande, hormonella läkemedel), kirurgi; stödjande ofta kompletterande metoder (såsom avslappningstekniker, akupunktur etc.)
Prognos: Endometrios är vanligtvis kronisk. Kursen är inte förutsägbar. Endometrios foci kan gå tillbaka spontant och sprida sig vidare. Terapi kan vanligtvis lindra symtomen, men återfall uppstår ofta efteråt. Med början av klimakteriet vilar oftast endometrios.

Endometrios: beskrivning

Vid endometrios (engelsk endometrios) uppstår spridda cellaggregat från livmoderslemhinnan (endometrium) utanför livmoderhålan. Dessa cellöar kallas endometrios foci. Beroende på deras plats skiljer läkare mellan tre breda grupper av endometrios:

Intern genital endometrios: Endometrios foci inom livmoderns muskelskikt (myometrium). Läkare talar om adenomyos (adenomyosis uteri). Dessutom tillhör endometrios foci i äggledaren också gruppen Endometriosis genitalis interna.

Extern genital endometrios: den vanligaste sjukdomsformen. Endometrios foci i underlivet (i det lilla bäckenet), men utanför livmodern, till exempel i äggstockarna, på livmoderbanden eller i Douglas -utrymmet (urtag mellan livmodern och ändtarmen).

Endometrios extragenitalis: Endometrios foci utanför det lilla bäckenet, till exempel i tarmen (endometrios tarm), i blåsan, i urinledarna eller - mycket sällan - i lungorna, i hjärnan, i mjälten eller i skelettet.

Endometrios - det är här det förekommer oftast

Endometrios sprider sig i livmoderslemhinnan utanför livmoderhålan. Endometrial foci är vanligast på äggstockarna och mellan livmodern och tarmarna.

Endometriosfoci är östrogenberoende och beter sig som slemhinnan i livmoderhålan: de byggs upp och kasta igen omväxlande som en del av menstruationscykeln (med lite blödning). Cellen finns kvar och blodet kan inte utsöndras genom slidan - som är fallet med det vanliga slemhinnan i livmoderhålan. Ibland kan kroppen ta bort dem enkelt och obemärkt (absorbera dem i den omgivande vävnaden och bryta ner dem).

Ofta orsakar emellertid vävnadsrester och blod från endometriosfokus inflammation och vidhäftningar eller vidhäftningar, vilket kan orsaka mer eller mindre svår smärta. Dessutom kan så kallade chokladcyster (endometriom) bildas, till exempel på äggstockarna. Cystor är vätskefyllda hålrum. Hos endometriospatienter fylls dessa hålrum med gammalt, koagulerat blod och framstår som ett brunaktigt resultat. Därav namnet chokladcyster.

Endometrios: incidens

Endometrios anses vara utbredd. Det finns dock ingen tillförlitlig information om den exakta frekvensen - särskilt eftersom endometriosfokus i många fall inte orsakar några symtom och sedan ofta blir oupptäckt. Läkare uppskattar dock att det finns cirka 40 000 nya fall per år i Tyskland.

Det tar vanligtvis lång tid för endometrios att erkännas: i Tyskland tar det i genomsnitt tio år mellan symtomen och diagnosen.

Endometrios hos män är extremt sällsynt.

Endometrios: symptom och konsekvenser

De utspridda öarna i livmoderslemhinnan orsakar ofta mer eller mindre allvarliga symtom hos drabbade kvinnor. Men endometrios kan också förbli helt utan symptom. Följande är de huvudsakliga symtomen som kan uppstå med endometrios, liksom möjliga konsekvenser av tillståndet:

Allvarlig mensvärk: Med endometrios kan smärtan och kramperna vara särskilt allvarliga strax före och under menstruationen. Läkare talar då om dysmenorré. Endometrios i livmodermusklerna kan särskilt orsaka svår smärta. Hos vissa kvinnor är mensvärk så allvarlig att de inte kan utföra sitt arbete och måste ta starka smärtstillande medel.

Annan buksmärta: Mer eller mindre svår smärta på olika ställen i buken kan uppstå vid endometrios oavsett menstruation. Ibland utstrålar denna smärta till ryggen eller benen. Symtomen kan uppstå från vidhäftningar mellan olika organ i buken, till exempel mellan äggstockarna, tarmarna och livmodern. Ibland orsakar de stelnade och mindre elastiska strukturerna också ihållande smärta. Dessutom kan endometrios foci frigöra inflammatoriska ämnen som dessutom irriterar vävnaden och kan leda till smärta.

Smärta vid samlag: Smärta under sex (dyspareuni) - ibland även efteråt - är också vanliga endometrios symptom. Berörda kvinnor beskriver dem ofta som brännande eller krampaktiga. Orsaken är ofta endometrios foci på de elastiska remmarna som "förankrar" livmodern i det lilla bäckenet: De kan orsaka smärta om bäckenorganen rör sig som vanligt vid samlag. Symtomen kan vara så allvarliga att drabbade kvinnor klarar sig helt utan sex. Det kan pressa ett partnerskap hårt.

Smärta vid urinering eller avföring: Mindre vanliga endometriosymtom inkluderar smärta vid urinering och uppblåsthet och smärta vid avföring. De orsakas av foci av endometrios i blåsan eller tarmen. Ibland, beroende på cykel, finns det också blod i urinen eller avföringen.

Trötthet och utmattning: Svåra och / eller frekventa endometrios symptom kan vara fysiskt påfrestande i längden. Allmän utmattning och trötthet är möjliga konsekvenser.

Psykologisk stress: Förutom fysisk stress innebär endometrios ofta också psykologisk stress. Många drabbade kvinnor lider känslomässigt av svår eller frekvent smärta. Detta gäller särskilt när otaliga läkarbesök är nödvändiga innan orsaken till symtomen bestäms - vilket tyvärr händer väldigt ofta.

Omfattningen av symtomen vid endometrios är inte relaterad till sjukdomsstadiet! Till exempel kan kvinnor med få / små foci av endometrios uppleva mer smärta än patienter med större fokus.

Infertilitet: Många kvinnor med endometrios kan inte bli gravida. Den exakta orsaken till detta är okänd. Det finns dock indikationer på att äggcellsutveckling och tidig embryonal utveckling kan störas hos patienterna. Du kan läsa mer om orsaker och behandling av oönskad barnlöshet vid endometrios under Endometrios & önskan att skaffa barn.

Cancer: Endometrios är en godartad sjukdom och är inte förknippad med en generellt ökad risk för cancer. En malign tumör (vanligtvis äggstockscancer) kan dock utvecklas på grundval av endometrios. Men det händer bara väldigt sällan.

Det har också observerats att endometrios ibland är associerad med olika cancerformer. Dessa inkluderar till exempel njurcellscancer (vanligaste typen av njurcancer), hjärntumörer, svart hudcancer (malignt melanom), non-Hodgkin-lymfom (former av lymfatisk cancer) och bröstcancer (bröstcancer). Den kliniska betydelsen av denna observation är ännu inte känd.

Endometrios: behandling

Endometriosbehandling beror alltid på omfattningen av symtomen. Endometrios som hittas av en slump och inte orsakar några problem kräver inte nödvändigtvis behandling. Behandling rekommenderas för:

ihållande smärta,
ouppfylld önskan att skaffa barn och / eller
en störning i en organfunktion (äggstockar, urinledare, tarmar, etc.) orsakad av endometriosfoci.

Operativa och / eller läkemedelsbehandlingsåtgärder används. Hur denna endometriosbehandling ser ut i varje enskilt fall beror på flera faktorer. Förutom symptomens omfattning spelar platsen för endometriosfokus och kvinnans ålder en roll. Vid planering av terapi tar läkaren också hänsyn till om patienten skulle vilja skaffa barn eller inte.

Förutom kirurgi och / eller medicinering kan psykosomatiska terapimetoder vara mycket användbara för endometrios: Känslomässiga problem och psykosocial stress kan förvärra smärtan vid endometrios eller omvänt uppstå eller åtminstone gynnas av sjukdomen. Detta kan leda till en ond cirkel som avsevärt begränsar patientens livskvalitet. Tidigt stöd och råd (t.ex. från en psykolog, smärtterapeut, sexrådgivare etc.) kan motverka detta.

Endometrios läkemedelsbehandling

Du kan ta olika läkemedel för endometrios, som alla har olika syften: Smärtstillande medel används för att lindra smärta och kramper i buken. Å andra sidan kan hormonpreparat bromsa tillväxten av endometriosflocken.

Smärtstillande: Många endometriospatienter tar så kallade icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) som acetylsalicylsyra (ASA), ibuprofen eller diklofenak. Dessa aktiva ingredienser har visat sig hjälpa mot svår mensvärk. Det har ännu inte vetenskapligt bevisats om de också är effektiva mot annan endometrios smärta. Möjliga biverkningar av NSAID inkluderar magbesvär, illamående, huvudvärk och störning av blodproppar. Preparaten bör därför inte tas ofta eller under en längre tid utan medicinsk övervakning.

Vid mycket svår endometriosvärk skriver läkaren ibland ut så kallade opioider. I princip är dessa mycket kraftfulla smärtstillande medel. Men deras effektivitet vid endometrios smärta har inte bevisats klart. Dessutom kan opioider orsaka biverkningar som illamående och kräkningar, förstoppning och fluktuationer i blodtrycket. Vid långvarig användning finns också risken att utveckla ett beroende.

Hormonpreparat: Hormonal endometriosbehandling är lämplig för patienter som inte vill skaffa barn. De administrerade hormonerna undertrycker hormonproduktionen i äggstockarna och därmed också ägglossning och menstruation. I synnerhet hämmas produktionen av östrogener. Eftersom endometriosbesättningarna är beroende av östrogen "immobiliseras" de under hormonbehandling. Klagomålen avtar. Än så länge är det oklart om hormonbehandlingen också kan orsaka att endometriosfoci avtar och att endometrios helt försvinner. Olika hormonpreparat används:

Ibland rekommenderar läkaren vissa hormonella preventivmedel, såsom p -piller eller preventivmedel för endometriospatienter. Vissa p -piller kan tas kontinuerligt (utan paus). Detta kan vara en fördel vid endometrios eftersom abstinensblödningen (blödning efter en cykels slut = ett piller) kan vara mycket smärtsamt för patienten. Denna långa cykel är inte officiellt godkänd i Tyskland, så den sker "off label".

Andra hormonpreparat som kan användas för endometriosbehandling är så kallade GnRH-analoger. Liksom hormonella preventivmedel kan de hjälpa till att lindra endometrios symptom. De har dock allvarligare biverkningar: Symtom uppstår ofta under klimakteriet (humörsvängningar, värmevallningar, sömnlöshet, torr slida). Dessutom kan GnRH -analoger minska bentätheten vid långvarig användning.

Progestinpreparat (corpus luteumhormoner) som dienogest eller dydrogesteron kan också lindra endometriosvärk. De tas kontinuerligt i tablettform. Om smärtan kvarstår även efter en endometriosoperation kan en progestinhaltig spiral (hormon IUD med levonorgestrel) sättas in i livmodern. Ibland hjälper detta bättre mot symptomen än operationen ensam. Möjliga biverkningar av gestagen inkluderar intermenstruell blödning, huvudvärk, humörsvängningar och minskat sexuellt intresse (förlust av libido).

Kirurgisk endometriosbehandling

Kirurgi kan indikeras om endometrios orsakar allvarligt obehag och / eller infertilitet. Även med "chokladcystor" i äggstockarna kan kirurgi vanligtvis inte undvikas (hormonbehandling ensam är inte tillräcklig här). Detsamma gäller om endometrios har påverkat tarmarna eller urinblåsan och stör dessa organ.

Om endometrios har vuxit djupt in i vävnaden i andra organ (som slidan, urinblåsan, tarmen), bör operationen utföras på kliniker där man har mycket erfarenhet av sådana ingrepp.

Syftet med en operation för endometrios är att ta bort de utspridda livmoderfoderöarna så fullständigt som möjligt - med hjälp av laser, elektrisk ström eller skalpell. Ibland är det också nödvändigt att ta bort några av de drabbade organen (äggledarna, etc.). Förfarandet utförs vanligtvis som en del av en laparoskopi. Ett stort buksnitt (laparotomi) är sällan nödvändigt.

Om endometrios orsakar mycket allvarliga symptom hjälper andra behandlingar inte och det finns ingen önskan att skaffa barn, vissa kvinnor väljer ett fullständigt avlägsnande av livmodern (hysterektomi). Ibland slutar symtomen, men inte alltid. Då kan äggstockarna också tas bort. Detta berövar alla besättningar av endometrios av de östrogener som är nödvändiga för tillväxt (äggstockarna är de viktigaste produktionsställena för dessa hormoner).

Att ta bort äggstockarna sätter dock plötsligt patienten i klimakteriet. Därför bör detta radikala ingripande övervägas mycket noggrant. Om mycket allvarliga klimakteriebesvär uppstår efter operationen kan kvinnan ta östrogenpreparat mot det. Dessa kan dock också orsaka endometrios symptom igen.

"Tala aktivt till din läkare om endometrios"

Tre frågor för

Dr. med. Thomas Füger,
Specialist i obstetrik och gynekologi
1
Varför är endometrios så svår att diagnostisera?

Dr. med. Thomas Füger
Det är faktiskt lätt att diagnostisera, men många läkare tänker inte på det ens med typiska klagomål. Varje kvinna som lider av svår mensvärk misstänks ha endometrios. Men många behandlar detta helt enkelt med smärtstillande medel eller hormonella preventivmedel. I genomsnitt tar det 7 till 8 år från symptomens början till deras behandling.Därför, om du är osäker, tala med din gynekolog direkt om endometrios!
2
Är det svårt att hitta grundorsaken?

Dr. med. Thomas Füger
Inte för en erfaren endometrios -expert. Om endometrios är på äggstockarna eller livmodern är ultraljud tillräckligt för diagnos. För allt annat måste du göra en laparoskopi. Det skrämmer många till en början. Men med en laparoskopi tas endometriosfokus också bort direkt. Så det är diagnos och - den enda möjliga - terapin rullas in i en.
3
När vävnaden har tagits bort, botas en?

Dr. med. Thomas Füger
Tyvärr inte. Endometrios är ett kroniskt tillstånd. Det vill säga, så länge kvinnan har en cykel kan endometrios komma tillbaka. Risken efter en operation är 30 till 40 procent. Jag rekommenderar hormonbehandling för att förhindra återfall efter operationen. Och: I grund och botten ger borttagning av vävnaden initialt stor smärtlindring - och i många fall är det då mycket lättare att skaffa barn.
Dr. med. Thomas Füger,
Specialist i obstetrik och gynekologi
Medicinsk chef för Center for Minimally Invasive Surgery (MIS) vid Englischer Garten och Clinical Endometriosis Center of the Dr. Geisenhofer i München.

Medicin plus kirurgi

Ibland kombineras läkemedels- och kirurgisk endometriosbehandling: patienterna får hormonpreparat (mestadels GnRH -analoger) före och / eller efter en laparoskopi. Förbehandling med hormoner är avsett att minska endometriosfokus så mycket som möjligt. Hormonbehandling efter operationen bör lugna ner kvarvarande endometriosfoci och förhindra bildandet av nya foci.

Hittills har dock studier inte bevisat att en kombination av hormonbehandling och laparoskopi faktiskt är mer lovande än enbart kirurgi - varken vad gäller smärta eller risk för graviditet. Dessutom orsakade hormonbehandlingen biverkningar hos vissa patienter.

Endometrios: komplementära terapier

Vissa kvinnor med endometrios använder alternativa / kompletterande läkningsmetoder för sina symtom. Paletten sträcker sig från medicinska växter och homeopati till akupunktur, avslappning och rörelsesteknik (som yoga eller tai chi) och psykologisk smärtlindringsträning till kiropraktik och TENS (transkutan elektrisk nervstimulering). En förändrad livsstil (mer träning, minskning av stress, etc.) bör också vara till hjälp.

Sådana alternativa / kompletterande läkningsmetoder kan faktiskt förbättra symtomen och livskvaliteten hos vissa patienter, även om det inte finns några vetenskapliga bevis på deras effektivitet. Alla som är intresserade av sådana procedurer bör diskutera deras tillämpning och eventuella biverkningar med en erfaren läkare eller terapeut.

Tips: Endometrios smärta kan ibland lindras genom att applicera värme, till exempel i form av en varmvattenflaska, ett värmepaket eller ett varmt bad. Värme har en lugnande, avslappnande och kramplösande effekt.

Endometrios: orsaker och riskfaktorer

Exakt hur endometrios utvecklas är fortfarande oklart trots intensiv forskning. Men det finns olika teorier om det. En av dem är den så kallade förhalnings- eller transplantationsteorin:

Det förutsätter att celler i livmoderslemhinnan transporteras från livmoderhålan till andra delar av kroppen. Detta bör ske antingen genom cirkulationssystemet eller genom "omvänd" (retrograd) menstruation - det vill säga genom återkomst av menstruationsblod genom äggledarna in i buken. Faktum är att det är känt att retrograd menstruation förekommer hos nio av tio kvinnor. I teorin är det därför ganska tänkbart att slemhinneceller från livmodern kan komma in i bukhålan på detta sätt.

Metaplasi -teorin utgör en kontrast till transplantationsteorin: Enligt den uppstår endometriosfociens slemhinneceller direkt på plats (t.ex. i äggstockarna) och bärs inte dit från livmodern. Av okända skäl sägs de istället utvecklas från lokala celler som uppstod från samma embryonala cellinje som livmoderslemhinnecellerna under utveckling i livmodern. Detta kan förklara varför endometrios också kan förekomma hos män (om än extremt sällan) - den ursprungliga embryonala vävnaden finns också i dem.

Andra faktorer kan också bidra till utvecklingen av endometrios, till exempel ett stört samspel mellan hormoner. Ett fel på immunsystemet diskuteras också: Normalt säkerställer immunsystemet att celler från ett visst organ inte kan bosätta sig i andra delar av kroppen. Dessutom kan antikroppar mot livmoderslemhinnan detekteras i blodet hos vissa patienter. Dessa antikroppar utlöser inflammation i området för endometriosfokus. Det är dock ännu inte känt om dessa antikroppar är orsaken eller följden av endometrios.

Genetiska faktorer kan också spela en roll i utvecklingen av endometrios. Ibland förekommer sjukdomen hos flera kvinnor i samma familj. Det finns dock inga tecken på att endometrios är ärftlig direkt.

Endometrios och önskan att skaffa barn

Många kvinnor med endometrios försöker utan framgång bli gravida. I sådana fall rekommenderar experter i allmänhet kirurgi: kirurgiskt avlägsnande av det förskjutna livmoderslemhinnan kan öka chansen att bli gravid.

Detta kan dock inte uppnås med endometrios läkemedelsbehandling ensam. Även hormonbehandling med GnRH -analoger efter en operation kan inte förbättra patientens fertilitet ytterligare.

Hos vissa kvinnor bildas nya fokus för endometrios efter en operation, så att en graviditet fortsätter att misslyckas. Då ska du inte operera igen. Istället rekommenderar experter drabbade kvinnor att prova artificiell insemination.

Du kan läsa mer om infertilitet vid endometrios och de olika behandlingsalternativen i artikeln Endometrios & önskan att skaffa barn.

Endometrios: undersökningar och diagnos

Om man misstänker endometrios bör kvinnor uppsöka en gynekolog. Han kommer först att samla in den medicinska historien i ett detaljerat samtal (anamnes): Bland annat kommer han att få de uppträdande symtomen (svår mensvärk, smärta vid samlag, etc.) beskrivna i detalj. Han frågar också hur länge dessa har funnits och hur mycket de påverkar vardagen och ett eventuellt partnerskap. Läkaren frågar också om endometrios redan har diagnostiserats i familjen (till exempel hos modern eller systern).

Endometrios orsakar ofta inga symptom alls. Det upptäcks bara av en slump (om alls), till exempel när en kvinna genomgår en närmare undersökning av ofrivillig barnlöshet.

Nästa steg är en bäckenprov. Detta inkluderar att få läkaren att palpera bukväggen, slidan, livmoderhalsen och ändtarmen. Detta kan ge honom ledtrådar om möjlig smärta, härdning eller vidhäftning i dessa områden.

Läkaren kan också få värdefull information från ultraljudsundersökningar av bukväggen och slidan (transvaginal sonografi). Det kan ofta användas för att identifiera större fokus för endometrios, liksom cystor och vidhäftningar. Ultraljud genom slidan är särskilt lämpligt för att upptäcka cystor på äggstockarna. Transvaginal ultraljud är också nödvändigt om det finns misstanke om endometrios i livmoderns muskulära vägg (adenomyos).

Om läkaren misstänker endometrios i urinvägarna kommer han också att undersöka njurarna med hjälp av ultraljud: Om endometriosens foci täcker urinledarna kan urinen backa upp i njurarna och skada organet.

Om man misstänker endometrios tar läkaren ofta ett vävnadsprov från misstänkta områden och får det undersökt i laboratoriet för en histologisk undersökning. Prover tas vanligtvis via en laparoskopi. Vävnadsundersökningen kan visa om det faktiskt är en endometrios eller kanske en annan (möjligen malign) sjukdom.

I enskilda fall av endometrios kan ytterligare undersökningar vara användbara. Till exempel, om blåsan eller ändtarmen misstänks vara infekterad, kan en cystoskopi eller en rektal undersökning ge klarhet. Förutom ultraljud används andra avbildningsmetoder (magnetisk resonanstomografi, datortomografi) mycket sällan.

Endometrios: kurs och prognos

Endometrios är vanligtvis kronisk. Hur det kommer att utvecklas i enskilda fall kan inte förutses. Hos vissa kvinnor försvinner endometriosfoci spontant utan behandling. I andra utvecklas sjukdomen: De spridda slemhinnans öar växer stadigt, sprider sig och kan påverka olika organ. Detta kan göra upprepade operationer nödvändiga.

Med rätt behandling kan symtomen på endometrios lindras i de flesta fall. Men symtomfriheten är inte alltid permanent: Om endometrios har behandlats med hormoner framgångsrikt återkommer symtomen ofta efter att läkemedlet har stoppats. En operation är inte heller en garanti för varaktig symptomfrihet: hos nästan fyra av fem kvinnor bildas nya fokus för endometrios inom fem år efter operationen.

Med början av klimakteriet avtar endometrios hos de flesta kvinnor.

Ytterligare information

Böcker:

Endometrios: Råd och hjälp för de drabbade och deras anhöriga (Råd och hjälp), Ewald Becher och Adolf Schindler, Kohlhammer W., GmbH, 2010
Hur vi lever med endometrios - vardag med kronisk buksjukdom: följeslagare för drabbade kvinnor, deras familjer och medicinska kontakter, av Kathrin Steinberger, utgåva riedenburg, 2013

Riktlinje:

S2k -riktlinje för "Diagnos och terapi av endometrios" från German Society for Gynecology and Obstetrics

Självhjälp:

Endometriose Association Germany e.V .: http://www.endometriose-vereinigung.de/selbsthilfegruppen.html
Nätverksendometrios: http://www.netzwerk-endometriose.de/selbsthilfegruppen/

Tagg: förebyggande hälsosam arbetsplats intervju